EyePrint Pro ABN Spanish Nombre del paciente:(Required) Primera Última Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY AVISO AVANZADO DE BENEFICIARIO DE NO COBERTURA (ABN) Aviso de precios para el dispositivo escleral EyePrintPro™LO QUE NECESITA SABER:Lea este aviso para que pueda tomar una decisión informada con respecto a esta opción de lente. Háganos cualquier pregunta que pueda tener después de terminar de leer. Si desea optar por EyePrintPro™, usted es responsable del pago por adelantado en el momento del servicio. EyePrintPro™ es un dispositivo escleral diseñado para coincidir con los contornos exactos de un ojo individual, brindando la mejor visión y comodidad posibles. Hay una serie de pasos necesarios para crear un EyePrintPro™, que son diferentes de otros lentes de contacto o lentes esclerales. Estos incluyen tomar una impresión de la superficie ocular, diseño de software avanzado y óptica personalizada, basada en el ojo individual.El costo de EyePrintPro™ es de $3665.00 por ojo, para la impresión y el ojo básico. lente. Impresión y ajuste del dispositivo (92499): $1,150.00 / Ojo Dispositivo EyePrintPro™ (V2799): $2,515.00 / Dispositivo Esta tarifa incluye:Impresión de la superficie ocular Envío de la impresión al diseñador, escaneado y fabricación del EyePrintPro™ Una nueva versión del dispositivo EyePrintPro™ en 3 meses Visitas al consultorio asociadas con la dispensación y el examen del dispositivo Estos NO incluyen:Visitas al consultorio médico para el examen de rutina del dispositivo Dispositivos de sustitución por pérdida o rotura Actualización de características adicionales: Tórico: $115.00 Multifocales: $465.00 Óptica descentrada: $465.00 Prisma: $650.00 Garantía: Rotura, pérdida, repuesto, etc. dentro de los 6 meses: $1,550.00 Rotura, pérdida, repuesto, etc después de 6 meses: $1,850.00 Tarifa de cancelación: Reembolso del 50 % del cargo del dispositivo Sin devoluciones de honorarios profesionales(Required) Entiendo que al firmar este formulario, soy responsable del pago de este dispositivo. Se me pedirá que pague el total en el momento del servicio.Firma(Required)Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY Δ I See Overnight | Orthokeratology Specialty Contact Lens Dry Eye Syndrome Eye Exam Consultation Eye Print Pro Consultation ISON Program/Myopia Control Scleral Lens Eye Doctor Small change, huge difference... A more natural solution... A facial for my eyes... Easy to use... Amazed in 8 days!
