Medical History Record Spanish Para un servicio más rápido, complete el siguiente formulario antes de llegar a nuestra oficina.Día de la cita* MM slash DD slash YYYY ¿Es esto para una niña?* Sí No Nombre del paciente* Primera Media Última Fecha de nacimiento*This field is hidden when viewing the formDate of Birth* MM slash DD slash YYYY Género Masculina Femenina Número de seguro social*Nombre de los padres* Primera Media Última EmpleadoraOcupaciónEmpleadora del cónyugeDIRECCIÓN* Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Teléfono de casaTeléfono del trabajoCorreo electrónico* ¿Cómo se enteró de nuestra oficina?* Busqueda de internet Referencia del médico Amiga ¿Quien lo refirió?*¿Tiene usted seguro? Médica Visión Por favor traiga todas las tarjetas de seguro a su cita. Medical InsuranceNombre de la compañía de seguros*Número de teléfono de la compañía de seguros*Nombre del asegurado* primera última Número de identificaciónNúmero de grupo*Fecha de nacimiento del asegurado* MM slash DD slash YYYY Relación de la paciente con la asegurada*Seguro de visiónNombre de la compañía de seguros*Número de teléfono de la compañía de seguros*Nombre del asegurado* primera última Número de identificación*Número de grupo*Fecha de nacimiento del asegurado* MM slash DD slash YYYY Relación de la paciente con la asegurada*Información médica personal¿Tienes problemas con alguno de estos sistemas?En caso afirmativo, marque la casilla. Gastrointestinal Sistema nervioso Mental Oreja nariz garganta Genitourinaria Glándulas endócrinas) Cardiovascular musculoesquelético sangre/linfa Respiratoria Piel Alérgica / Inmunológica dolores de cabeza Cirugías (qué tipo y cuándo)¿Tienes buena salud?* Sí No ¿Alguna reacción alérgica a medicamentos u otras sustancias?* Sí No por favor enumere*Nombre del medico general*¿Fuma usted?* Sí No Cuanta*¿Bebes alcohol?* Sí No Cuanta*¿Tomas medicamentos?* Sí No Indique los nombres y la frecuencia*¿Usas otras sustancias?* Sí No ¿Tiene antecedentes familiares de alguno de los siguientes? En caso afirmativo, marque la casilla. Diabetes Glaucoma Hipertensión Degeneración macular Desprendimiento de retina Cataratas Explique cualquier casilla que haya marcado¿Tienes alguno de los siguientes? En caso afirmativo, marque la casilla. Ojos secos Cirugías oculares Usar gafas Visión borrosa Lesiones en los ojos Contactos de desgaste ¿Algún problema ocular en este momento? Por favor explique¿Está interesado en la corrección de la visión con láser?* Sí No Por favor firme debajo que: 1. He revisado toda la información anterior y, según mi leal saber y entender, es correcta. 2. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para proporcionar el examen visual más beneficioso y completo. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sea que los pague o no el seguro. El pago vence en el momento en que se prestan los servicios.Firma*Fecha* MM slash DD slash YYYY Por favor firme debajo que: He leído la Política de Office & Divulgación de tarifas. He leído la Política de privacidad que encontré haciendo clic aquí. Política de Office & Divulgación de tarifas Gracias por elegir EyeSymmetry Vision Center. Lea la política de nuestra oficina y firme en el espacio proporcionado. Si tiene alguna pregunta, no dude en preguntar. Seguro: todos los copagos y deducibles deben pagarse en el momento del servicio. Este arreglo es parte del acuerdo contractual con su compañía de seguros. También tenga en cuenta que es su responsabilidad conocer los beneficios de su seguro y, aunque tratamos de brindarle información precisa, no está garantizada. Referencias: es su responsabilidad saber si su compañía de seguros requiere una referencia. Si no tiene una referencia en el momento de su visita, se le pedirá que firme una Exención de referencia. Usted será responsable del pago completo de los servicios prestados si no se recibe dentro de los 5 días hábiles. Pagos: Aceptamos efectivo, giros postales, todas las principales tarjetas de crédito y cheques por menos de $50.00. Se cobrará un cargo de $30.00 si se devuelve un cheque. Citas perdidas: se requiere una notificación previa si no puede asistir a su cita. Se cobrará una tarifa de $25 por todas las ausencias. Sin excepciones. Evaluación de lentes de contacto: tanto si es la primera vez que usa lentes de contacto como si ya los usa, este servicio no forma parte del examen completo de la vista. La tarifa de este servicio varía según la condición de su ojo, el tipo de lentes y, si corresponde, su plan de seguro. Política de reembolso: No hay reembolsos por servicios, lentes de contacto y anteojos personalizados. En algunos casos, los cambios se pueden realizar dentro de los 30 días posteriores a la recepción. Todos los lentes de contacto personalizados tienen una tarifa de reabastecimiento. Formularios & Informes: Hay un cargo de $5 por MVA y formularios de evaluación escolar reprobados que NO se presentan en el momento del examen. Todos los demás formularios e informes tienen un cargo de $10.00 en adelante. Firma*Fecha* MM slash DD slash YYYY Δ
